Malária

1. Introdução

É uma doença infecciosa causada por um protozoário unicelular do gênero Plasmodium, que aniquila os glóbulos vermelhos do sangue, tornando as pessoas anêmicas. É transmitida por meio da picada de fêmeas de mosquito do gênero Anopheles, por transfusão de sangue ou, mais dificilmente, por compartilhamento de agulhas e seringas infectadas por Plasmodium.

A doença é conhecida como: impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, febre quartã, febre palúdica, maleita, sezão, tremedeira, batedeira, mãe das febres ou, simplesmente, febre.

Apesar de todas essas designações, o nome mais difundido, inclusive no meio médico, é malária, nome proveniente da expressão italiana mau aire, que significa mau ar ou ar insalubre, que pode trazer doença. Isto se deve ao fato de os antigos acreditarem que a doença era causada pelas emanações e miasmas dos pântanos. As demais expressões se relacionam com os sinais e sintomas da doença, condições climáticas e áreas mais acometidas pela doença.

A malária humana é causada pelas seguintes espécies de Plasmodium:

1) Plasmodium vivax (Grassi & Feletti; 1890)

2) Plasmodium falciparum (Welch; 1897)

3) Plasmodium malariae (Laveran; 1181)

4) Plasmodium ovale (Stephens; 1922)

2. Epidemiologia da malária

A malária pode ou não estar estável em uma região. Isso depende de diversos fatores, tais como: prevalência, densidade e susceptibilidade do mosquito na área, freqüência com que os mosquitos picam o homem, duração média de vida dos anofelinos transmissores, tempo requerido para que se complete o ciclo esporogônico nos insetos (variável com a espécie de plasmódio e com a temperatura) e proporção de indivíduos susceptíveis.  

3. Ciclo Evolutivo

 

4. Transmissão

A malária é transmitida por picadas de fêmeas do mosquito do gênero Anopheles. A transmissão natural é mais comum em áreas rurais e semi-rurais, mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente na periferia. A transmissão ocorre basicamente no interior das habitações, embora também possa ocorrer ao ar livre. Em altitudes superiores a 1500 metros o risco de aquisição de malária é pequeno.

Além disso, a malária pode ser transmitida por injeção e transfusão de sangue de pessoas infectadas ou por seringas hipodérmicas (usadas, por exemplo, pelos viciado em drogas injetáveis (transmissão induzida). Pode haver transmissão congênita em casos especiais.

A exposição do risco de contrair a malária associa os hábitos do indivíduo às condições de vida e de habitação e à situação econômica de região.

A criação de barragens (que constituem em novos criadouros), a agricultura por canais a céu aberto, a construção de estradas (escavações), a invasão de florestas, a degradação do meio ambiente pelos garimpeiros são exemplos de fatores que, aliados às condições de miséria e subnutrição contribuem para a introdução de cepas de plasmódios com novas características antigênicas nas populações humanas.

O aumento das chuvas, por sua vez, culmina em uma elevação no número de anofelinos viáveis, o que pode levar à criação de ondas epidêmicas. Por outro lado, as chuvas pesadas podem arrastar os mosquitos para locais inadequados, destruindo os criadouros e resultando, muitas vezes, em um conseqüente declínio da incidência da malária. A temperatura é um fator de suma importância na transmissão. Por exemplo, uma temperatura menor que 20°C impede o ciclo esporogônico do Plasmodium falciparum. Quanto mais alta for a temperatura, mais rápido se efetua o ciclo esporogônico até o máximo de 33°C.

Nas regiões equatoriais, temos uma transmissão permanente e um aumento na velocidade de propagação da malária, devido à estabilidade da temperatura e da umidade nessas localidades.

O ritmo de propagação da malária se dá de acordo com as chuvas nas regiões tropicais, onde temos temperatura praticamente invariável e inconstância nos índices de umidade. A estiagem diminui a população dos mosquitos.

Nas regiões subtropicais, há períodos em que a temperatura cai muito, impedindo a atividade de qualquer tipo de vetor e fazendo com que a transmissão seja interrompida. Com isso, caracterizam-se, fora desses períodos, os surtos epidêmicos.

As regiões temperadas apresentam surtos instáveis de malária, por causa dos invernos longos e do clima frio em geral, em que apenas o Plasmodium vivax é capaz de sobreviver.

Portanto, a malária apresenta características diferentes de uma região para outra e de acordo com a época.

5. Período de incubação

É o espaço de tempo que vai da picada do mosquito infectado até o aparecimento do primeiro sintoma e apresenta uma duração de, em média, quinze dias. Para o P.falciparum é de doze dias, para o P.malariae é de trinta dias e para o P.vivax é de catorze dias. Em algumas cepas de P.vivax, o período de incubação é prolongado, de oito a dez meses. Nos casos em que a causa de infecção é uma transfusão sanguínea, o período de incubação é geralmente breve, mas varia de acordo com número de parasitas contido no sangue.

6. Período de transmissibilidade

O homem infecta o mosquito enquanto circulem no sangue gametócitos infectantes em número suficiente para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos os sexos. Em casos sem tratamento ou insuficientemente tratados, pode ser fonte de infecção para o mosquito durante mais de três anos na malária quartã, de um a três anos na malária por P.vivax e, geralmente, não mais de um ano para P. falciparum.

O mosquito permanece infectante por toda a vida. A transmissão por transfusão pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante formas assexuadas. O sangue armazenado pode continuar infectante por até dezesseis dias.

7. Susceptibilidade e Imunidade

A princípio, todo ser humano é susceptível à malária, mesmo aqueles que já a contraíram por diversas vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita nunca chega a conferir proteção total. Em situações em que o indivíduo já apresentou dezenas de episódios da doença, o que é bastante comum acontecer na África, poderá ser observado um abrandamento dos sintomas.

As crianças na primeira infância apresentam a parasitemia acompanhada por esplenomegalia. Nas crianças maiores, a parasitemia é mais baixa, devido à resistência imunológica. Nos adultos, a parasitemia é também mais baixa, sendo de difícil detecção no exame de sangue. Com o passar do tempo, diminuem a parasitemia, a esplenomegalia e os outros sinais.

8. Situações Epidemiológicas

· Malária Holoendêmica: índice de esplenomegalia em crianças é alto (mais de 75% das crianças entre 2 e 10 anos apresentam esplenomegalia). O índice é baixo os adultos.

· Malária Hiperendêmica: índice esplênico é maior que 50% nas crianças e é elevado nos adultos.

· Malária Mesoendêmica: índice infantil entre 11 e 50%.

· Malária Hipoendêmica: índice infantil é menor que 10%.

As epidemias de malária resultam de uma transmissão feita simultaneamente a um número não habitual de pacientes. Sendo assim, ocorre uma exacerbação da incidência. As epidemias que se relacionam com o clima são chamadas de epidemias periódicas, enquanto que as epidemias irregulares são as que decorrem da introdução de uma nova espécie, de novos parasitas ou da reintrodução de um mesmo parasita após um grande período de ausência (as pessoas não apresentam imunidade). Além disso, esse último tipo de epidemia pode resultar da introdução de um novo e eficiente vetor em uma região ou de mudanças nos hábitos dos vetores locais.

9. Morfologia

Seu estudo deve ser feito no inseto vetor e no invertebrado, realizado separadamente em cada espécie de plasmódio.

9.1. Esporozoíto: Forma infectante, inoculada pelo anofelino, depois de meia hora aproximadamente, estes deixam a circulação sangüínea e penetram os hepatócitos e transformam-se em criptozoítos, formas não encontradas no sangue circulante. Em seguida, vão evoluir para merozoítos, responsáveis pelas recaídas tardias da doença ou incubação prolongada. Este período, no P. vivax é oito dias e no P. falciparum é seis dias. O número de merozoítos produzidos pelo criptozoítos é aproximadamente 40000 para o P. falciparum e 10000 para o P. vivax.

9.2. Merozoítos: Parasitam várias fases de evolução das hemácias e, ao invadi-las, são chamados de trofozoítos jovens.

9.3. Trofozoítos Jovens: No P. vivax as hemácias aumentam de volume e são mais pálidas, são vistas granulações de Schüffner no seu interior, que quase chegam a esconder os parasitos. No P. falciparum, as hemácias apresentam alteração de formato e granulações de Maurer, onde o trofozoíto tem a forma de anéis delicados com cromatina saliente. Já no P. malariae, as hemácias têm coloração e formato praticamente normais. São encontradas granulações de Ziemann.

9.4. Trofozoítos Médios: Alguns apresentam-se como forma amebóide (P. vivax), outros ovalados (P. falciparum) e outros formando faixas equatoriais (P. malariae).

9.5. Esquizontes: P. vivax – forma irregular, vacúolo e pigmentos escuros presentes. P. falciparum – ovóides ou arredondados, geralmente não encontrados no sangue circulante. P. malariae – ovalado ou arredondado com pigmentação parda.

9.6. Merócitos: P. vivax – merozoítos, de 12 a 24, dispõem-se irregularmente dentro de uma hemácia dilatada. P. falciparum – de 8 a 36, são dispostos em torno de uma massa de pigmentos, geralmente não são encontrados na circulação periférica. P. malariae – 6 a 12, distribuem-se de forma de uma figura que lembram pétalas de uma flor.

9.7. Macrogametócitos Femininos: P. vivax – pigmentos azul forte, cromatina na periferia. P. falciparum – formato de lua crescente e pigmentos centrais. P. malariae – formato arredondado, cromatina periférica, pigmentos grosseiros e escassos.

9.8. Microgametócitos Masculinos: P. vivax – formato arredondado, cromatina clara e central, hemácias dilatadas. P. falciparum – formato de lua crescente, cromatina central e difusa, pigmentos grosseiros. P. malariae – arredondados e cromatina periférica.

10. Modos de Contaminação

Picada e inoculação de esporozoítos pelo vetor, transfusão de sangue contaminado de indivíduos portadores de malária e seringas contaminadas com sangue de portadores de malária (soldados no Vietnã e viciados em drogas).

11. Lesões Anatomopatológicas

11.1. Baço: Na fase aguda, esplenomegalia moderada, parênquima hemorrágico e cápsula fina e muito sujeita a ruptura. Na fase crônica, a cápsula se torna espessa, aparece fibrose esplênica com aumento celular e hipertrofia do órgão. Ao final, o baço se transforma em uma massa de fagócitos com trabéculas fibrosas e cápsula espessa.

11.2. Fígado: Na fase aguda, hepatomegalia de pequeno porte. Na fase crônica, hepatomegalia pronunciada com aumento das células de Küpffer com parasitos e restos celulares encontrados em seu interior. Infiltrado gorduroso nos hepatócitos.

11.3. Medula Óssea: Hiperplasia do SFM, reação eritroblástica e inibição da maturação de granulócitos. Os parasitos são encontrados na medula óssea, no interior dos eritrócitos.

11.4. Cérebro: Fenômeno Knobs na superfície das hemácias parasitadas, com liberação de proteínas que pode levar ao edema cerebral. Podem ocorrer hemorragias e surgir focos de necrose na neuroglia. Além disso, podem-se encontrar zonas de infarto e infiltrados inflamatórios nas meninges.

11.5. Rins: Nefrite e nefrose, além de efeito imunossupressivo na formação de anticorpos.

12. Profilaxia

Tem-se mostrado eficaz em algumas regiões e quase inoperante em outras. A profilaxia individual visa à vacinação. Contra o inseto, a proteção vai de repelentes a mosqueteiros, inseticidas, telas nas janelas e portas, até à profilaxia quimioterápica.

A profilaxia quimioterápica consiste em: cloroquina, 150 mg por comprimido, tomar dois comprimidos por semana (duas semanas antes de ir a zona endêmica), continuar com dois comprimidos por semana enquanto permanecer no local e continuar o esquema de dois comprimidos por semana por seis semanas após regressar.