RUBÉOLA

1. Aspectos Epidemiológicos

É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Sua importância epidemiológica está representada pela possibilidade de ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), atingindo o feto e recém-nascidos de mães infectadas durante a gestação e acarretando inúmeras complicações como: abortos, natimortos, surdez, cardiopatias congênitas. Tal fato acarreta custos sociais e econômicos ao país, conseqüentes à ocorrência de óbitos e acompanhamento de crianças que apresentam complicações.

Agente Etiológico: a rubéola é transmitida por um vírus, pertencente ao gênero Rubivírus, família Togaviridae.

Reservatório: o homem.

Modo de Transmissão: através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção se produz por disseminação de gotículas ou através de contato direto com os pacientes. É pouco freqüente a transmissão através do contato indireto com objetos recém contaminados com secreções naso-cutâneas, sangue, urina ou fezes.

Período de Incubação: de 14 a 21 dias, durando em média 17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias.

Período de Transmissibilidade: aproximadamente de 5 a 7 dias antes do início do exantema e pelo menos de 5 a 7 dias após. Lactentes com rubéola congênita podem eliminar grandes quantidades de vírus através das secreções faríngeas e urina, por vários meses. Até aos 12 meses de idade, de 2 a 20% dessas crianças ainda permanecem infectantes.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação. A imunidade é duradoura após infecção natural, permanecendo por quase toda a vida após a vacinação. Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos maternos durante os primeiros 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrência de reinfecção, em pessoas imunes através de vacinação ou infecção natural, reexpostas ao vírus; essa ocorrência é usualmente assintomática, sendo detectável apenas por métodos sorológicos.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: o aumento de casos é observado durante a primavera. Epidemias importantes têm sido observadas a cada 10 a 30 anos, enquanto epidemias menores ocorrem a cada seis a nove anos; elas ocorrem de forma cíclica, a depender do aumento de indivíduos susceptíveis. A rubéola é de distribuição universal. A sua distribuição geográfica depende do grau de imunidade e suscetibilidade da população, além da circulação do vírus na área. A sua ocorrência é maior nas faixas etárias de 5 a 9 anos de idade. No entanto, com a introdução do uso da vacina, observa-se o deslocamento da incidência para outras faixas etárias, acometendo adolescentes e adultos. Nos Estados Unidos, em 1964, uma epidemia acometeu cerca de 30.000 crianças. Entre 1969-1979, uma média de 39 casos foram comunicados ao Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Atualmente, são notificados cerca de oito casos por ano naquele país. No Brasil, em 1986, em 5 (cinco) capitais brasileiras, foi realizado inquérito sorológico em mulheres na faixa etária de 10 a 21 anos. Encontrou-se, em 5.600 amostras coletadas, uma prevalência de anticorpos contra a rubéola de 70,9%. A incidência de rubéola congênita em uma população depende do número de susceptíveis, da circulação do vírus na comunidade e do uso da vacina específica. A rubéola pós-natal é uma doença benigna, com baixa letalidade. 

2. Aspectos Clínicos

A rubéola é uma infecção viral aguda exantemática caracterizada por exantema máculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retro-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias. Formas inaparentes são freqüentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaléia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas.

Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenças: sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 5 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (cosksakie e echo) e também com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegolovírus.

Complicações: a principal complicação da Rubéola é a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), cujo risco e gravidade estão associados com a precocidade do seu aparecimento durante a gestação. Nos dois primeiros meses, o risco pode variar de 40 a 60%; no 3º mês de gestação, de 30 a 35%; durante o 4º mês em torno de 10%. As complicações após a infecção na vigésima semana de gestação não são bem conhecidas, entretanto já foi relatada a ocorrência de sofrimento fetal a partir da 28ª semana de gestação. Os principais sinais e sintomas de infecção intra-uterina são o aborto espontâneo, malformação congênita de grandes órgãos e sistemas, isolada ou conjuntamente como: surdez, catarata, microftalmia, glaucoma congênito, microcefalia, meningoencefalite, retardo mental, persistência do ducto arterial, defeitos do tabique interauricular e interventricular, púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia e osteopatia radiolúcida, A malformação congênita pode aparecer mesmo após rubéola assintomática em gestantes.

Tratamento: não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada, sendo importante o diagnóstico precoce das deficiências auditivas e a intervenção através de medidas de reabilitação nos casos de SRC.

3. Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial da rubéola pode ser realizado através do isolamento do vírus ou por diversos métodos sorológicos, que correspondem à pesquisa de anticorpos específicos produzidos (IgM e IgG). Os anticorpos IgM, em geral, são detectados até 8 a 12 semanas (no máximo de 2 a 3 meses) do início dos sintomas. A sua presença indica infecção recente. Os anticorpos da classe IgG aumentam rapidamente após o desaparecimento do exantema (fase aguda da doença), alcançando o pico máximo de 10 a 20 dias, permanecendo detectáveis por toda a vida.

Inibição da Hemaglutinação (HI): mais utilizada por ser de baixo custo e simples execução, apresentando também boa sensibilidade e especificidade. Devem ser coletadas duas amostras: a primeira durante o período exantemático quando do comparecimento do doente ao serviço de saúde; e a segunda, 14 dias a partir da data da coleta da primeira amostra.

Ensaio imunoenzimático (EIE): o ensaio inunoenzimático de captura para IgM anti-rubéola permite o diagnóstico, na maioria dos casos, através da realização do exame de uma amostra, coletada durante o comparecimento ao serviço de saúde.  

Outros métodos podem ser utilizados como: EIE para detecção de IgG, aglutinação passiva do látex, hemólise radial e detecção de IgM por hemoabsorção.

Períodos de colheita das amostras de sangue (exceto de gestantes sintomáticas e assintomáticas):

S1 - do 1º ao 4 º dia do início do exantema.

S2 - do 14º a 21° dia após a primeira amostra (para os casos que tiveram resultados inconclusivos na primeira amostra).

Amostra Única - do 5º ao 28º dia do início do exantema (todas as amostras colhidas neste período, não necessitam de uma segunda amostra S2, exceto em casos de gestantes sintomáticas e assintomáticas, ou seja, mulheres gestantes que tiveram casos com pessoas com rubéola).

Amostras Tardias - após o 28º dia do início do exantema (estas amostras devem ser encaminhadas ao laboratório, no entanto os resultados não reagentes para IgM não descartam a possibilidade de infecção recente pelo vírus da rubéola).

Se o resultado for IgM positivo em qualquer amostra (S1 ou S2 ou amostra única), considera-se infecção recente de rubéola. Sendo coletada uma única amostra, só poderá ser considerado positivo (infecção recente de rubéola) o achado de IgM.

Diagnóstico Laboratorial de Rubéola na Gestante: na gestante sintomática, recomenda-se uma coleta logo após o início do exantema, repetindo-se de 14 a 21 dias após. Na gestante assintomática e exposta ao contato com caso confirmado ou suspeito de rubéola, recomenda-se a coleta da primeira amostra imediatamente. A segunda amostra, no entanto, deve ser coletada após um período de 21 a 28 dias após a primeira. Se o resultado for IgM positivo em qualquer amostra (S1 ou S2) ou amostra única (S), considera-se infecção recente de rubéola. O aumento de quatro vezes o título inicial de Anticorpos Totais, através da Inibição da Hemaglutinação, também é considerada infecção recente para rubéola. Sendo coletada uma única amostra, só poderá ser considerado positivo (infecção recente por rubéola) o achado de IgM.

Diagnóstico Laboratorial da Síndrome da Rubéola Congênita: o diagnóstico sorológico da síndrome da rubéola congênita pode ser realizado através do isolamento do vírus ou pelos seguintes métodos sorológicos já mencionados anteriormente.

Ensaio Imunoenzimático (EIE): realizado para detecção de anticorpos IgM específicos, em amostra sangüínea coletada do recém-nascido. O achado de IgM positivo confirma infecção congênita no recém-nascido.

Inibição da Hemaglutinação (HI): realizado para detecção de anticorpos IgG específicos, através da coleta de uma amostra sangüínea do recém-nascido e outra do sangue materno. Como esses anticorpos atravessam a placenta, a confirmação do diagnóstico só ocorre após a demonstração de títulos elevados por um período de tempo maior do que o esperado. O acompanhamento deve ser feito no 3º e 5º meses de vida, podendo ser estendido até dois anos de idade caso não se chegue a um diagnóstico conclusivo. Na criança, a queda de anticorpos sugere a presença de anticorpos maternos em declínio. O aumento significa infecção ativa de rubéola.

4. Medidas de Controle

Vacinação: a introdução da vacina tríplice viral ou vacina contra rubéola em uma comunidade, município ou estado, só deve ser realizada quando se tem certeza quanto ao alcance de altas coberturas vacinais, além da introdução concomitante em mulheres no período pós-puberal. Tais recomendações devem ser levadas em consideração para evitar a ocorrência do deslocamento dos casos de rubéola para faixas etárias mais elevadas, acontecimento esse que traria mais prejuízos que benefícios. As estratégias de vacinação contra rubéola usadas em alguns países são as seguintes:

Estratégia de vacinação universal: visa interromper a circulação do vírus selvagem através da vacinação de crianças pequenas de ambos os sexos, diminuindo assim o risco de infecção em gestantes suscetíveis.

Estratégia de vacinação seletiva: a população-alvo é constituída de pessoas de sexo feminino com idade de 10 a 14 anos, grupo de maior risco. Posteriormente foi acrescentado a este modelo o rastreamento de mulheres em idade fértil, vacinando-se as suscetíveis. Atualmente, a tendência dos países que implantaram essas estratégias é associar as duas.

Vacinação de bloqueio: não está assegurado que a vacina aplicada aos comunicantes após a exposição ao doente protege contra a infecção, no entanto é recomendável a vacinação de bloqueio porque a ocorrência de um ou mais casos pode indicar a circulação do vírus e existência de bolsões de baixa cobertura. A vacinação deve ser seletiva aos contatos diretos do caso como: familiares, colegas, contatos no trabalho entre outros, não se esquecendo as mulheres em idade fértil. Nesse caso é importante observar previamente o estado gestacional da mulher e orientá-la para que evite a gravidez nos 3 meses após a vacinação.

Em Relação à Fonte de Infecção: crianças e adultos com rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de trabalho, durante o período de transmissibilidade. Crianças com rubéola congênita devem ser consideradas potencialmente infectantes, do nascimento até um ano de idade, devendo os seus genitores serem alertados quanto ao risco de transmissão para gestantes e suscetíveis. Previamente ao ingresso dessas crianças em creches ou escolas (no decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existência de suscetíveis, particularmente gestantes ou mulheres em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto as gestantes.

Em Relação aos Comunicantes: a vacinação dos comunicantes após a exposição ao doente não protege contra a infecção. Gestantes expostas devem ser avaliadas sorologicamente o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com os casos e comunicantes, durante o período de transmissibilidade e incubação da doença.

Vacina Contra Rubéola

Produção e Composição: a vacina contra a rubéola é preparada a partir de vírus vivos atenuados. As vacinas atualmente produzidas são obtidas através de cultura de material humano infectado, em células humanas diplóides (Cepa RA 27/3) ou através de cultura em células de rim de coelho (Cendehill). Pode ser produzida na forma monovalente, ou associada sarampo-rubéola e caxumba-sarampo. A imunidade conferida pela vacinação é duradoura, proporcionando a formação de anticorpos em 95% dos indivíduos vacinados.

Apresentação, conservação e Esquema de Vacinação: a vacina apresenta-se de forma liofilizada, devendo ser reconstituída para o uso. Após a reconstituição, deve ser conservada à temperatura positiva de 2 a 8°C, nos níveis local e regional. No nível central, a temperatura recomendada é de menos 20°C. Deve ser mantida protegida da luz para não perder sua atividade. A vacina é utilizada em dose única 0,5 ml, via subcutânea, sendo o seu uso indicado a partir dos 15 meses de idade.

Idade Para Vacinação:

Na rotina, a vacina deverá ser aplicada a partir dos 12 meses de vida e, preferencialmente aos 15 meses;

Em campanha de vacinação, deverá ser feito um estudo prévio a respeito da faixa etária máxima que receberá a vacina;

Em situações de surtos ou epidemias, deverá ser avaliada a necessidade da extensão da vacinação para faixas etárias mais elevadas, bem como para adultos do sexo masculino.

Efeitos Adversos: os efeitos adversos mais freqüentes associados à vacinação contra rubéola incluem erupção cutânea, febre e linfadenopatia, após 5 a 12 dias da aplicação, em uma pequena percentagem de crianças. As complicações da vacina são mais comuns em adultos, principalmente mulheres com mais de 25 anos. As mais freqüentes conseqüências à viremia são: febre, adenopatia, artrite e artralgia.

Contra-Indicações: não deve ser utilizada em gestantes. As mulheres vacinadas em idade fértil devem ser orientadas quanto à prevenção da gravidez durante o período de, no mínimo, três meses. O uso da vacina também está contra-indicado em: imunodeficiência congênita ou adquirida (exceto as crianças HIV positivas), neoplasias malignas sob tratamento com drogas imunossupressoras, história de reação anafilática à ingestão de ovo (no caso da vacina associada ao sarampo), história de reação anafilática à Neomicina ou Kanamicina.