SARAMPO

 1. Aspectos Epidemiológicos  

O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia, causada pela infecção, provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas. Dentre essas, são de importância as perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro expoliante característico da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem com a gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano de idade. 

Agente Etiológico: o vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. 

Reservatório e Fonte de Infecção: o homem. 

Modo de Transmissão: é transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela elevada contagiosidade da doença. Tem sido descrito, também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo, escolas, creches e clínicas.   

Período de Incubação: geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre e cerca de 14 dias até o início do exantema. 

Período de Transmissibilidade: é de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, até 4 dias após. O período de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O vírus vacinal não é transmissível. 

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentária, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta à vacinação. No Brasil, cerca de 85% das crianças perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade. 

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: é uma doença de distribuição universal, endêmica nos grandes conglomerados urbanos, com epidemias, a cada 2 ou 4 anos, quando a cobertura vacinal é baixa. Em zona rural, a doença tem aumentos cíclicos mais espaçados. A distribuição geográfica do sarampo depende da relação do grau de imunidade e suscetibilidade da população e da circulação do vírus na área, variando ciclicamente de um local para outro. Nos climas temperados, a sazonalidade do sarampo se manifesta pelo aumento da incidência no final do inverno e início da primavera. Nos climas tropicais, o aumento do número de casos ocorre durante a estação seca. O sarampo é importante causa de morbimortalidade no mundo. No Brasil, em 1991, foram notificados 42.532 casos, representando um coeficiente de incidência de 29,1 por 100 mil habitantes. Em 1992, com a implantação do Plano de Controle/Eliminação do Sarampo, duas estratégias foram priorizadas: a realização da Campanha Nacional de Vacinação Contra o Sarampo e a implementação das ações de Vigilância Epidemiológica. Com isso ocorreu significativa redução do número de notificações para 7.934 casos, com coeficiente de incidência de 5,3 por 100 mil habitantes. No ano de 1993, a doença permaneceu sobre controle, tendo sido notificados 6.814 casos e confirmados 271 casos com um coeficiente de incidência de 0,2 por 100 mil habitantes. Em 1994, foram notificados 4.934 casos, tendo sido confirmados 53 casos. Nos países pouco desenvolvidos, o sarampo é causa de elevada mortalidade, devido às freqüentes complicações. No Brasil, na década de 80, ocorreu uma diminuição acentuada dos coeficientes de mortalidade por sarampo em todas as regiões do país, passando de 3,1, em 1980, a 0,5/100.000 hab. em 1994. Nos países pouco desenvolvidos, a letalidade pode alcançar 5 a 10%. No Brasil, em 1994, essa taxa foi de 0,5 %.

 2. Aspectos Clínicos

 Sarampo é uma doença infecciosa exantemática viral aguda, extremamente contagiosa, caracterizada por febre alta, acima de 38oC, exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema, considerada sinal patognomônico do sarampo). Quadro de sinais e sintomas do sarampo:

 

 Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenças exantemáticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes:  

Complicações: as complicações podem ocorrer devido ao próprio vírus do sarampo ou a infecções bacterianas secundárias, associadas ou isoladas. Dessas últimas, as mais freqüentes são otite média, laringites, laringotraqueobronquites, pneumonias, bronquites e diarréias. Mais raramente: bronquiolite, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, úlceras de córnea, piodermite, encefalite, púrpura trombocitopênica, panencefalite esclerosante sub-aguda. Acredita-se que estas complicações sejam desencadeadas pelo próprio vírus do sarampo. A maioria, particularmente, as bacterianas, ocorrem com maior freqüência em pacientes com comprometimento orgânico ou imunológico como: desnutrição, cardiopatias, mucoviscidose, asma brônquica e imunodeprimidos.

Tratamento: até o presente momento não há tratamento específico para a infecção pelo vírus do sarampo. Pode ocorrer, contudo, uma variedade de complicações para as quais deve-se providenciar o tratamento apropriado. Para os casos não complicados o tratamento deve ser sintomático, podendo ser utilizados antitérmicos, hidratação oral, terapia nutricional com incentivo ao aleitamento materno, e higiene adequada dos olhos, da pele e vias aéreas superiores (mucosa oral e nasal).

 Com a finalidade de padronizar a conduta terapêutica nos casos de complicações por infecções respiratórias e doenças diarréicas, deverão ser seguidas as orientações contidas nos manuais de normas do Ministério da Saúde para o controle de infecções respiratórias agudas e das doenças diarréicas respectivamente.

 Nas populações onde a deficiência de vitamina A é um problema reconhecido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam o uso de uma dose elevada e única de vitamina A nas pessoas acometidas pelo sarampo e suas complicações, nos indivíduos com imunodeficiência, com evidência de xeroftalmia, desnutrição e problemas de absorção intestinal.

 A suplementação de vitamina A é indicada na seguinte dosagem:

crianças de 6 a 12 meses: 100.000 UI por via oral em aerossol;

crianças de 1 ano ou mais: 200.000 UI por via oral, em cápsula ou aerossol.  

Nas situações em que a xeroftalmia é detectada a dose deve ser repetida no dia seguinte. 

O Ministério da Saúde, através do Programa de Controle da Hipovitaminose A, pode fornecer vitamina A, na posologia recomendada, a partir de solicitação oficial da instituição de saúde. 

3. Diagnóstico Laboratorial

 Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser submetidos a exame sorológico, através da coleta de amostras sangüíneas, dentro do período estabelecido.

 Tipos de Exames: na infecção primária, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo podem ser detectados no sangue, nos primeiros dias após o início do exantema. O IgM pode permanecer elevado por 4 a 6 semanas, após o aparecimento do exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por toda a vida, após a infecção. A detecção de anticorpos do sarampo nos indivíduos imunizados ou que tiveram a doença pode ser feita através de exames sorológicos, utilizando-se as seguintes técnicas: imunofluorescência para IgM e IgG; ensaio imunoenzimático para IgM e IgG (ELISA); e inibição de hemaglutinação ou soroneutralização para a determinação de anticorpos totais. Em inquéritos sorológicos para a determinação do estado imunitário da população, os testes disponíveis são:

ensaio imunoenzimático ou imunofluorescência para a detecção de anticorpos IgG; 

 inibição de hemaglutinação e teste de neutralização por redução da dose infectante (TCID 50 = dose infecciosa para cultura de tecidos) ou por redução de placas para a determinação de anticorpos totais.

 Obs.: os testes descritos no primeiro item acima apresentam maior sensibilidade para a determinação de imunidade.

 Coleta, Conservação e Transporte de Material: orientações para a coleta, conservação e transporte do material (espécime) para a realização do exame sorológico em soros pareados ou não.

 Material: sangue venoso, coletado sem anticoagulante e centrifugado ou decantado, para a separação do soro.

 Época da coleta: amostra única - coletada na fase aguda, do 1º ao 28º dia do início do exantema, quando geralmente o caso é notificado ao serviço de saúde.

Amostra tardia - após o 28º dia do início do exantema, deverá mesmo assim ser encaminhada para o laboratório de referência, para a realização dos testes. 

Duas Amostras – se forem colhidas duas amostras – a primeira deverá ser colhida até 6º dia a partir do início do exantema e a segunda de 14 a 28 dias após a primeira.

 Quantidade a ser coletada: 5 a 7 ml.

 Obs.: em crianças muito pequenas ou em recém-nascidos, quando não for possível coletar o volume acima estabelecido, coletar o máximo possível.

 Separação, Conservação e Transporte: deixar o sangue em repouso, em temperatura ambiente, por até 2 horas para retração do coágulo. Após a retração do coágulo, retirá-lo com o auxílio de um palito de madeira e centrifugar o material no próprio tubo, com tampa, a 1.500 rpm, durante 5 minutos. Após a centrifugação, transferir cuidadosamente o sobrenadante, com o auxílio de uma pipeta Pasteur, para outro frasco estéril, que deverá ser fechado hermeticamente com tampa de borracha, identificado com nome, data da coleta e indicação se é amostra única ou se foi coletada amostra pareada. Se após o repouso do sangue não for possível continuar imediatamente com a separação do soro, colocar o espécime em geladeira a 4oC até que possa ser feita a separação do soro, conforme descrito acima. Esse prazo, entretanto, não deve exceder 24 horas. O soro obtido após a separação deve ser conservado no freezer ou no congelador da geladeira e enviado para o local onde será tratado, em caixa térmica com gelo. Pensando nos custos das remessas aéreas, sugere-se separar um pequeno grupo de amostras antes de enviá-lo ao laboratório. Se o fluxo de pacientes for muito pequeno, as amostras deverão, mesmo assim, ser enviadas. Nesse caso, vale a pena uma consulta à epidemiologia local para verificar a urgência da situação. Os soros encaminhados aos laboratórios deverão estar acompanhados dos respectivos formulários de controle. Para os exames dos casos suspeitos de sarampo, será usado o teste de EIE comercial para a detecção de IgM. Todos os casos positivos para o sarampo no teste comercial padronizado deverão ser retestados através do teste padrão do Center for Disease Control and Prevention (CDC), pelo método de pesquisa de IgM por captura, no Centro Nacional de Referência para o Sarampo - Laboratório de Virologia da FIOCRUZ/RJ.

 Interpretação dos resultados: Amostras Oportunas

 A presença de anticorpos IgM no soro indica infecção recente pelo vírus do sarampo;

 Os resultados de IgM*, não reagentes em amostras coletadas do 1º ao 28º dia do início do exantema, descartam o diagnóstico de sarampo. 

Interpretação dos resultados: Amostras Oportunas 

Quando se dispõe de amostra tardia, coletada após o 28º dia do início do exantema, os resultados devem ser interpretados da seguinte forma:

 não reagentes para IgM, não excluem o diagnóstico de sarampo; e 

reagentes para IgM, confirmam o diagnóstico de sarampo.

Quando são realizados testes para pesquisa de IgG, os resultados devem ser interpretados da seguinte forma:

 a presença de soroconversão no título de anticorpos IgG, títulos de S2 quatro vezes maior que S1, indica infecção recente pelo vírus do sarampo; 

ou ausência de soroconversão dos anticorpos totais (título de S2 quatro vezes maior que S1), excluem diagnóstico de sarampo. 

não reagentes para IgG ou anticorpos totais (Ig) indicam que o indivíduo é suscetível ao sarampo, mas não excluem o diagnóstico; e

 resultados de IgG ou anticorpos totais (Ig) reagentes significam que o paciente possui imunidade para sarampo, embora não seja possível afirmar se a infecção é tardia ou recente.

 Material para isolamento do vírus do sarampo

 O isolamento do vírus do sarampo tem o objetivo de diferenciar o vírus selvagem do vacinal permitindo ainda que se tenha um padrão do vírus brasileiro para diferenciá-lo dos casos de sarampo importados.

 Período de coleta:

 Secreção Nasofaríngea (SNF): até 3 dias a partir do início do exantema.

 Urina: até 7 dias a partir o início do exantema (este é o material preferencial para realizar o isolamento do vírus, pela facilidade de ser coletado). 

Sangue total: até 7 dias a partir do início do exantema. 

Quantidade, conservação e transporte:

 Secreção Nasofaríngea (SNF): guardar no próprio equipo de coleta em refrigerador a 4º C com identificação do paciente. O material pode permanecer até no máximo 72 hs., em refrigerador a 4º C; não congelar. Se não for possível enviar ao laboratório em até 72 hs., colocar em meio de transporte de vírus, e congelar em freezer a menos 70º e transportar em gelo seco. 

Urina: colher de 30 a 100ml em frasco coletor esterilizado. Transportar em gelo até o laboratório ou centrifugar a 2500 rpm, a 4º C, ressuspender o sedimento em 2 a 3ml de meio de transporte de vírus ou solução salina estéril (adicionar antibióticos); enviar em gelo ou após a centrifugação congelar o sedimento a menos 70ºC e encaminhar em gelo seco.

 Sangue total: colher de 5 a 10 ml de sangue venoso em tubo com anti-coagulante. Manter a 4º C e enviar imediatamente ao laboratório, em gelo. Evitar hemólise, não congelar e não usar gelo seco. 

4. Medidas de Controle

A principal medida de controle do sarampo é feita através da vacinação dos suscetíveis, que inclui: vacinação na rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e ou campanhas de vacinação. Ressalta-se que a cada caso suspeito notificado, a ação de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetíveis deve ser realizada. A faixa etária prioritária para a realização do bloqueio vacinal é a de 6 meses de vida a 14 anos de idade. Porém, a redução ou aumento da idade para a realização do bloqueio vacinal deverá ser avaliada de acordo com a situação epidemiológica apresentada na localidade. A atividade de investigação epidemiológica, principalmente quando se faz a busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doença.

Medidas em Caso de Surtos: considera-se um surto a ocorrência de 3 ou mais casos associados epidemiologicamente num município, bairro ou qualquer área delimitada (creche/escola, orfanato, alojamento de: construção civil, de sem terras, quartel, prisão, domicílio, fábrica, etc), num período de 30 dias. Nesses casos é importante que a tomada de decisões sobre a extensão das medidas de controle se baseiem em discussões com o nível regional ou estadual, da Secretaria de Saúde, uma vez que podem estar ocorrendo surtos em outros municípios próximos e a situação deve ser avaliada de forma mais global. A investigação das áreas de maior freqüência do caso deve ser obrigatória na busca ativa de novos casos e a vacinação dos suscetíveis deve ser implementada. Quando há a confirmação de surtos de sarampo, uma operação emergencial, envolvendo técnicos dos níveis municipal, estadual e federal, deverá ser desencadeada com vistas a investigar o surto, coletar material clínico para o isolamento do vírus do sarampo e adotar medidas para contenção do surto.

 Isolamento de Casos: no plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade dos contágios. Deve-se evitar, principalmente, a freqüência a escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas suscetíveis, até 4 dias após o início do período exantemático. O impacto do isolamento de doentes é relativo como medida de controle, porque o período prodrômico da doença já apresenta elevada transmissibilidade do vírus e, em geral, não é possível isolar os doentes a não ser no período exantemático. Portanto, deve haver a vigilância dos contatos por um período de 21 dias.

 Medidas Internacionais: por tratar-se de uma doença de eliminação no Hemisfério Ocidental, todo caso suspeito, vindo de outro país, deve ser notificado imediatamente ao nível federal para que este notifique imediatamente as autoridades pertinentes num curto espaço de tempo.  

Vacinação Contra o Sarampo:

 Vacinação de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, em todo o território nacional, objetivando vacinar todas as crianças menores de 5 anos com a finalidade de alcançar uma cobertura acima de 95%, para interromper a cadeia de transmissão da doença. Para a imunização ativa contra o sarampo, atualmente são empregadas as vacinas de vírus vivo atenuado, obtidas através de culturas de células de embrião de galinha. 

Vacinação de Bloqueio: a vacinação de bloqueio é indicada quando ocorre um ou mais casos de sarampo numa comunidade. A vacinação dos contatos (bloqueio dos contatos) fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o suscetível em prazo menor que o período de incubação da doença, desde que seja administrada até, no máximo, 72 horas após o contágio, porém se a vacinação de bloqueio não foi realizada dentro das 72 horas, deverá ser implementada o quanto antes pois se trata de uma oportunidade de se vacinar suscetíveis que não receberam a vacina em rotina ou campanhas de vacinação. A vacinação de bloqueio deve ser desencadeada pela notificação de casos suspeitos de sarampo numa comunidade. É feita de forma seletiva e deve ser priorizada a faixa etária indicada para a realização do mesmo. As crianças que receberam apenas uma dose da vacina contra o sarampo aos 9 meses de vida, devem ser revacinadas no bloqueio. Para o desenvolvimento adequado do Plano de Eliminação do Sarampo, a cada caso suspeito notificado e investigado, bem como a cada surto, deve-se seguir, obrigatoriamente, uma ação de vacinação de bloqueio.

Idade para Vacinação Básica e Duração da Imunidade:

 Esquema básico: uma dose a partir dos 9 meses. Recomenda-se dose adicional a partir dos 12 meses, com a finalidade de proteger o percentual de crianças que não respondem à vacinação aos 9 meses, preferencialmente aos 15 meses, junto com o reforço da tríplice e da Sabin. Em geral, de 87% a 99% dos vacinados após os 12 meses de idade apresentam anticorpos detectáveis e a imunidade é duradoura, acredita-se por toda vida. Em situação com alto risco de infecção (suspeita de surtos ou contatos intra-familiares com caso suspeito), a vacina deverá ser administrada em todas as faixas etárias. Quando a vacina for administrada antes dos 9 meses de vida, não deve ser considerada a dose válida, devendo ser agendada a partir dos 9 meses, conforme o calendário vigente.

 Via de Administração: a vacina contra o sarampo é administrada por via subcutânea, de preferência na face externa da parte superior do braço (região deltóide), podendo também ser administrada na região glútea (quadrante superior externo).

 Efeitos Adversos da Vacina Contra o Sarampo: os efeitos adversos são geralmente benignos e limitados aos indivíduos suscetíveis vacinados. Aproximadamente de 5 a 15% dos primovacinados podem apresentar febre, com temperatura maior ou igual a 39oC, iniciada geralmente no 5o dia (podendo ocorrer até o 12o dia) após a vacinação, e com duração aproximada de 2 a 5 dias. Outros efeitos adversos relatados com menor freqüência são: exantema e encefalite.

 Contra-indicações à Vacina Contra Sarampo:

 A vacina contra sarampo não deve ser aplicada em pessoas: 

com imunodeficiência congênita ou adquirida (com exceção das pessoas HIV positivas assintomáticas ou sintomáticas, que podem ser vacinadas); 

com imunodeficiência por neoplasia maligna, sob tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.);

 grávidas; 

com história de reação anafilática à ingestão de ovo; 

em uso de imunoglobulinas, sangue total ou plasma nos últimos 3 meses prévios à vacinação ou nos 15 dias posteriores. Revacinar, se houver aplicação nessas condições devido à possibilidade de inativação do vírus vacinal.

 Situações em que se recomenda o adiamento da vacinação:

 Tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, etc.). Adiar até 3 meses após a suspensão de seu uso, pela possível inadequação da resposta; 

vigência de doença aguda febril grave, atribuídas ou confundidas com possíveis efeitos adversos da vacina. 

Falsas contra-indicações: não constituem contra-indicações à vacinação de sarampo: 

alergia e intolerância, que não sejam de natureza anafilática à ingestão de ovo;

 contato íntimo com pacientes imunodeprimidos;

 vacinação recente com a vacina oral contra a poliomielite;

 exposição recente ao sarampo.