ALTERAÇÕES E TRAUMAS NEUROLÓGICOS


 

O traumatismo craniano é uma causa importante de incapacidade e morte. Nos países ocidentais, o traumatismo é a causa mais comum de morte em pacientes com menos de 45 anos de idade. Metade destes pacientes morre em conseqüência de traumatismo craniano. No total, existe uma taxa de mortalidade de 20-30 por 100.000 pessoas por ano. Com freqüência, os sobreviventes ficam incapacitados, com uma prevalência de sobreviventes incapacitados de até 400 por 100.000.

As causas do traumatismo craniano são as quedas, agressões e acidentes com veículos automotores. A freqüência relativa varia de país para outro e de acordo com a idade. Um quarto dos casos de traumatismo craniano são decorrentes de acidente com veículo automotor em todas as faixas etárias. Naqueles com idade abaixo de 15 anos e acima de 65anos, as quedas são a causa mais comum; naqueles entre 15 e 65 anos, as agressões representam a causa mais comum. Os pacientes com traumatismo craniano agudo são assistidos por neurocirurgiões ou cirurgiões ortopédicos. Os neurologistas podem participar da sua assistência, principalmente na identificação e no tratamento das seqüelas do traumatismo craniano.

PATOLOGIA E PATOGENIA

 

Lesão Cerebral

            O traumatismo craniano pode levar a uma breve perda da consciência. Sem alterações patológicas associadas no cérebro. O mecanismo de perda da consciência não está esclarecido.

            Com um traumatismo craniano mais grave, o comprometimento cerebral pode advir do trauma direto do cérebro. Este se origina da ruptura direta do cérebro, cisalhamento de axônios e hemorragia intracerebral. Estas lesões acontecem no local do trauma e no local oposto ao da lesão, a chamada lesão em contragolpe. A lesão em contragolpe resulta das forças de aceleração-desaceleração do cérebro dentro do crânio.

            Pode haver lesão cerebral secundária, decorrente de edema cerebral, o que eleva a pressão intracraniana e pode levar a herniação cerebral. A pressão intracraniana aumentada, habitualmente associada à hipotensão, acarreta hipoperfusão do cérebro e, por conseguinte, isquemia cerebral. As lesões infratentoriais podem levar à hidrocefalia.

 

Hematomas Intracranianos

            Os hematomas extradurais acontecem quando a artéria meníngea média sangra dentro do espaço extradural. Isto pode ocorrer algum tempo depois do traumatismo craniano e deve ser considerado em todo paciente com deterioração após uma recuperação aparentemente boa de um traumatismo de crânio.

            Os hematomas subdurais ocorrem em situações agudas, habitualmente com algum sangramento intracerebral, ou crônicas. Essas últimas acontecem quando as veias corticais lesadas extravasam dentro do espaço subdural.

            Os hematomas intracerebrais são os mais comuns, ocorrendo no local do traumatismo direto e no local do contragolpe.

            O efeito de massa de qualquer um desses sangramentos pode causar herniação cerebral.

 

Fraturas de Crânio

            Estas podem ser divididas em fraturas simples e deprimidas e fraturas de base de crânio. As últimas são difíceis de observar nas radiografias de crânio, mas estão associadas a determinados sinais físicos, como equimose periorbitária e sinal de Battle. Também podem estar associadas à lesão de nervos cranianos, como nos nervos facial e auditivo. As fraturas de base de crânio também produzem sangramento no ouvido médio, observado como sangue atrás do tímpano ou que drena do ouvido externo, ou rinorréia de LCR. A rinorréia de LCR é notada como um líquido claro que escorre através do nariz – líquido que, diferente do muco, contém glicose, a qual é facilmente testada. A presença de uma fratura de crânio aumenta sobremodo o risco de hemorragia intracraniana significativa.

            As fraturas de base de crânio e compostas podem produzir um extravasamento subdural, o qual fornece uma via potencial de entrada da infecção para dentro do SNC.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

            As manifestações clínicas do traumatismo craniano são variadas e dependem da gravidade da lesão e da região do cérebro atingida. Isto pode ser complicado por eventos tardios, como a hemorragia intracraniana. O quadro clínico modifica a avaliação. Por exemplo, nos pacientes com lesões múltiplas, pode haver traumatismo em algum outro ponto, com múltiplas fraturas e trauma abdominal e torácico. Nestes e em outros pacientes, pode existir trauma associado da coluna cervical.

            A gravidade de um traumatismo craniano pode ser avaliada de diversas maneiras:

-         Nível de consciência, avaliado de maneira confiável e fácil por meio da escala de coma de glasgow, é uma importante medida clínica;

-         Sinais indicativos de uma fratura de base de crânio;

-         As reações pupilares, um importante indicador de herniação;

-         O achado de sinais neurológicos focais.

 

Essas medidas podem ser monitoradas e qualquer alteração é particularmente importante no manejo desses pacientes. Os sinais vitais precisam ser monitorados.

Felizmente, a maioria dos pacientes apresentará traumatismos cranianos menos graves. As mesmas medidas precisam ser tomadas, mas pode-se obter uma história do paciente. Com base na história do evento, talvez a partir de testemunhas, pode-se realizar uma estimativa das forças em potencial envolvidas. A ocorrência e a duração da perda da consciência constituem um indicador importante. O grau de perda de memória pelo paciente, seja antes ou depois da lesão, é um importante indicador da gravidade da lesão.

Um grupo de pacientes de particular preocupação é formado por aqueles que apresentaram uma recuperação inicial do traumatismo de crânio, mas que em seguida, deterioram novamente depois de um intervalo lúcido. Esta é a história clássica dos pacientes com hemorragia extradural, embora possa ocorrer com a hemorragia subdural. Esta também pode ser observada em decorrência de um traumatismo cervical que resulta em dissecção carotídea. Essas complicações são raras nos pacientes que não sofreram fratura do crânio.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            O diagnóstico diferencial do traumatismo craniano depende da apresentação clínica. Nos pacientes que se apresentam inconscientes ou confusos, o diagnóstico diferencial é amplo. Nos pacientes que sofreram um traumatismo de crânio com um período de amnésia retrógrada ou anterógrada, pode haver incerteza sobre se o traumatismo de crânio foi o evento primário ou a conseqüência de uma perda de consciência.

 

INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO

A investigação e o tratamento dependem da gravidade da lesão craniana. Pode-se permitir que os pacientes com lesões cranianas leves, sem perda de consciência ou com perda de consciência inferior a 5 minutos, com um exame físico normal e nenhuma fratura de crânio, dirijam-se para o lar, sob os cuidados de um adulto responsável, com um cartão de advertência ressaltando os possíveis tipos de deterioração. Os pacientes em risco de desenvolver complicações são aqueles com um período de inconsciência superior a 5-10 minutos, uma convulsão no início, consciência alterada ou sinais focais no exame físico e evidências de uma fratura de crânio. Esses pacientes precisam ser internados e monitorados. Há necessidade de TC ou IRM do cérebro a maioria desses pacientes. Idealmente, estes são tratados em um centro neurocirúrgico.

            O objetivo do tratamento é evitar a lesão cerebral secundária. Isto se focaliza na prevenção da hipotensão, manutenção da oxigenação e prevenção da hipertensão intracraniana. A pressão intracraniana pode ser reduzida por meio de procedimentos cirúrgicos para evacuar os hematomas intracranianos e derivação para hidrocefalia, e por intervenções clínicas com manitol, ventilação mecânica e hiperventilação forçada; isto pode exigir a instalação de monitores de pressão intracraniana.O edema citotóxico atinge o máximo cerca de 3-4 dias após a lesão. Este tratamento específico precisa ser combinado aos cuidados clínicos gerais, da mesma forma que para qualquer paciente inconsciente.

            Quando o paciente está estabilizado e melhorando, existem muitos aspectos que exigirão reabilitação. Esta envolverá fisioterapia e terapia ocupacional, podendo necessitar de terapia fonoaudiológica. Com freqüência existem dificuldades psicológicas e comportamentais, com alteração da personalidade, desinibição frontal e perda da memória. Estes últimos problemas tornam a reabilitação dos pacientes após os traumatismos cranianos graves um pouco diferente daquela dos pacientes com outras lesões cerebrais, como o AVC, e, com freqüência, é assistida de forma mais eficaz em uma unidade especializada.