HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL


Em até 5% dos pacientes com sangramento gastrointestinal manifesto, o foco do sangramento não e identificado depois de causas prontamente identificáveis de sangramento gastrointestinal como (úlceras ou carcinomas). Depois de reconhecido o sangramento como recorrente, o foco de cuidados se desvia para a identificação do ponto e a determinação da causa de sangramento; somente então poderá ser instituída a terapia apropriada.

Diagnóstico

A anamnese e o exame físico muitas vezes ajudam a localizar o ponto de sangramento. Melena e enterorragia associam-se tipicamente a sangramento dos tratos gastrointestinais alto e baixo, respectivamente, embora san­gramento lento em filete do intestino delgado distal ou de ceco possa levar à melena, e sangramento agressivo de um ponto no trato gastrointestinal alto possa causar enterorragia. Um líquido hemorrágico na lavagem nasogástrica ou nível de uréia no sangue desproporcionalmente alto em relação ao nível de creatinina sugere sangramento proveniente do trato gastrointestinal alto, e não baixo, mas esses testes não são altamente sensíveis para a localização de sangramento.

A avaliação inicial deve englobar a consideração de lesões que facilmente tenham passado despercebidas, como as causadas por inflamação linear e erosão em pacientes com hipertensão portal (estômago em melancia), ectasias vasculares, malformação vascular (grande artéria superficial subjacente a um pequeno defeito na mucosa), varizes gástricas e do intestino delgado, divertículos, fístulas aortoentéricas, hemobilia, hemossuco pancreático (sangramento do ducto pancreático) e, em pacientes jovens, divertículo de Meckel. Dessa forma, habitualmente se justifica um segundo procedimento endoscópico direcionado para o local mais provável de sangramento.

Por exemplo, em pacientes com aparente hemorragia gastrointestinal alta, um reexame do trato gastrointestinal alto por esofagogastroduodenoscopia leva à identificação de lesões em muitos pacientes. No entanto, é essencial a familiaridade com lesões hemorrágicas que sejam raras ou sutis. Se uma lesão não puder ser identificada, a decisão de avaliar depende mais da atividade do sangra­mento. Para pacientes com sangramento ativo, deve ser realizada cintilografia com o radioisótopo tecnécio-99m ou angiografia. O exame com tecnécio-99m, embora sensível (pode ser detectada uma perda de sangue que não passe de 0,1 ml por minuto), é útil somente para confirmar sangramento e sua área geral; seu efeito sobre o tratamento tem sido desapontador. A angiografia mesentérica é menos sensível que a cintilografia com tecnécio-99m (precisando de uma taxa de sangramento de mais de 0,5 ml por minuto), mas se relata que provavelmente ajuda mais na identificação de um ponto específico de sangramento, talvez em decorrência de vieses de seleção em estudos publicados. Em algumas situações, outros exames diagnósticos (tomografia computadorizada ou exame de Meckel) podem ser úteis. Para pacientes com sangramento subagudo nos quais a endoscopia repetida (incluindo esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia ou ambas) for negativa, o foco da investigação deve ser alargado para incluir o intestino delgado. As lesões mais comumente identificadas como pontos de sangramento no intestino delgado são tumores e ectasias vasculares, e ambos variam em freqüência de acordo com a idade. Entre os pacientes com 30 a 50 anos de idade, os tumores são as anormalidades mais comuns; entre os pacientes com menos de 25 anos, os divertículos de Meckel são a fonte mais comum de sangramento no intestino delgado; e entre os pacientes com mais de 50 anos, as ectasias vasculares predominam.

Os principais métodos de diagnóstico usados para avaliar o intestino delgado são a enteróclise e a enteroscopia. Geralmente, o prosseguimento no intestino é inadequado para avaliar o intestino delgado. A enteróclise é capaz de detectar massas no intestino delgado, especial­mente as distais, mas é ineficaz para detectar lesões de mucosa, particularmente as ectasias vasculares. Como essas costumam ser preocupação diagnóstica importante em pacientes com sangramento do intestino delgado, os estudos radiográficos ficam reservados para aqueles nos quais seja alta a suspeita clínica de massa ou de divertículos no intestino delgado.

A enteroscopia, seja pelo método do empurrão ou pelo tipo Sonde, faz parte integrante da avaliação da maior parte dos pacientes com sangramento gastrointestinal de origem obscura. A enteroscopia por empurrão, que engloba inserção por via oral de um endoscópio longo (geralmente enteroscópio dedicado ou colonoscópio pediátrico), deve ser a primeira abordagem usada para avaliar a maioria dos pacientes. É realizada depois de sedação leve do paciente e permite exame minucioso do duodeno distal e jejuno proximal. A experiência com enteroscopia por empurrão tem sido variável, mas tem levado à identificação de um foco de sangramento em 24% a 75% dos pacientes com sangramento de origem indeterminada. As principais vantagens da enteroscopia por empurrão são sua pronta disponibilidade e relativa segurança e que a biópsia e a terapia podem ser realizadas através do instrumento. A enteroscopia de Sonde envolve colocação de um endoscópio longo e de pequeno calibre no intestino delgado proximal; o peristaltismo subseqüente carrega o endoscópio para o intestino delgado distal. Embora esse procedimento permita a visualização do intestino delgado quase inteiro, requer endoscópio altamente especializado. A enteroscopia de Sonde não é confortável, não permite terapia e não é amplamente disponível. O papel da enteroscopia de Sonde está em evolução, mas provavelmente ficará limitado ao uso em pacientes cujo exame por enteroscopia com empurrão for negativo e que tenham afecções graves coexistentes que impossibilitem a enteroscopia intra-operatória. Essa permite a visualização do intestino delgado através do uso de um enteroscópio (ou colonoscópio-padrão) que seja avançado através do intestino delgado durante laparotomia. Tem sido relatado que detecta anormalidades em até 70% a 100% dos pacientes, embora a alta taxa de detecção não tenha sido duplicada na experiência de todos os médicos.

Tratamento 

As ectasias vasculares do intestino delgado são a fonte mais comum de sangramento em pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro. A terapia endoscópica e a cirúrgica têm mais sucesso naqueles com ectasias vasculares focais e grandes. Como as ectasias vasculares são muitas vezes difusas (limitando a intervenção endoscópica e cirúrgica), a terapia hormonal com compostos de estrogênio e progesterona tem sido tentada como alternativa clínica. Todavia, para pacientes com sangra­mento recorrente severo por ectasias vasculares, a terapia hormonal mista deve ser considerada.

O tratamento específico para pacientes com sangra­mento obscuro, bem como para pacientes com perda de sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva, varia de acordo com a anormalidade identificada. A enteroscopia, que costuma revelar supostas lesões hemorrágicas, nem sempre tem levado a melhora dos resultados. A cauterização enteroscópica de ectasias vasculares pode levar à redução das necessidades de transfusão de sangue.

Em 50% dos pacientes tratados no momento de enteroscopia intra-operatória, o sangra­mento cessa, de modo que essa intervenção não é ideal. O cuidado de pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro requer equipe experiente e altamente dedicada de profissionais e especialistas em endoscopia e imagens.