PARTO E ABORTO

 

PARTO

            Mecanismo de parto é o conjunto de movimentos que o feto é compelido a realizar na sua passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e compulsórios, independem da vida do feto e são resultantes de forças (contração uterina e abdominal) que impelem a apresentação de encontro a planos diversamente inclinados que constituem os acidentes topográficos da pelve. É a análise do parto sob o ponto de vista mecânico.

 

ABORTO

            O aborto é definido como a interrupção da gravidez até a 22a semana ou, se a idade gestacional for desconhecida, com o produto da concepção pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm.

            Muitas vezes, abortamento e aborto são empregados erroneamente como sinônimos. Abortamento é o processo enquanto aborto refere-se ao produto eliminado.

Incidência. Cerca de 15% das gestações entre a 4a e a 20a semanas de evolução terminam espontaneamente (abortamento clínico). Se levarmos em conta o momento da fertilização, a incidência de abortamento (até 18 semanas de desenvolvimento ou 20 semanas gestacionais) pode chegar a 62%.

 

FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS

Ameaça de abortamento. Devemos suspeitar de ameaça de abortamento a partir de qualquer sangramento vaginal na primeira metade da gestação. Das mulheres que sangram na primeira metade da gravidez, cerca de 50% irão abortar. A perda de sangue geralmente é pequena, de cor viva ou escura. As dores abdominais são em cólica e geralmente sucedem a hemorragia, mas podem acompanha-la. Ocorrem devido a metrossístoles intermitentes. Sua intensidade e repetição não se relacionam com o prognóstico. Ao exame encontramos caracteristicamente o colo uterino (orifício interno) ainda fechado. Uma vez instituída a hemorragia, devemos, em primeiro lugar, afastar outras causas de sangramento na primeira metade da gravidez (neoplasia trofoblástica gestacional e prenhez ectópica) e em seguida determinar se há viabilidade fetal para continuação da gestação. A ultra-sonografia transvaginal e a dosagem seriada do B-hCG e do progesterona servem para ambos os propósitos.

            A ultra-sonografia é um método valioso de avaliação.Estando presentes os batimentos cardiofetais, o prognóstico é bom na grande maioria dos casos. Nas gestações muito precoces, em que ainda não são identificáveis os batimentos cardíacos fetais, a demonstração sonográfica de um saco gestacional bem formado, com ecos centrais compatíveis com o embrião indica que o produto esta em boas condições. Por outro lado, um saco gestacional vazio, sem ecos embrionários indica um mau prognóstico, com fortes indícios de morte do concepto. De qualquer forma, exames seriados são necessários para confirmação diagnóstica.

            As dosagens hormonais podem auxiliar muito os exames de imagem na avaliação da viabilidade do produto em uma ameaça de abortamento. De uma forma geral, quando identificamos um saco gestacional intra-uterino, as dosagens de B-hCG devem ser superiores a 1000mUI/ml e as de progesterona superiores a 5mg/ml. Valores abaixo desses limites raramente são compatíveis com uma gravidez intra-uterina viável. A dosagem seriada do B-hCG também pode ser útil, já que observamos que em uma gravidez normal o valor sérico deste hormônio deve aumentar cerca de 65% a cada 48h.

            Uma vez diagnosticada a ameaça de abortamento e o concepto ainda sendo viável devemos indicar repouso relativo, proibição do coito enquanto perdurar a ameaça, tranqüilizar a paciente e, em alguns casos, proceder a administração hormonal. A utilização desta última recomendação é controversa, pois nas ameaças de abortamento em que foi utilizada, retardou a interrupção da gravidez, porém seu uso não influiu nos índices de abortamento. Atualmente reserva-se o uso de progesterona apenas para os casos de abortamento habitual por insuficiência do corpo lúteo.

            Uma vez demonstrada a morte do produto, o útero deve ser esvaziado.

 

Trabalho de Abortamento, Abortamento Inevitável ou Abortamento em Curso e Abortamento Incompleto.

            O processo pode ser confundido com a menstruação, diferenciando-se pelo maior volume de sangue e pelo embrião e reação decidual no material colhido e examinado. Raramente ocorre após a 8a semana. Quase sempre é precedido por período de ameaça de abortamento. A hemorragia é rutilante. As dores são médias e ritmadas. O útero apresenta volume proporcional a idade gestacional, exceto se a morte do ovo é antiga. As membranas ficam herniadas no orifício externo uterino, que fica entreaberto. O exame clínico evidenciando colo dilatado é diagnóstico do abortamento inevitável. A ultra-sonografia evidencia saco gestacional baixo e colo dilatado.

            O tratamento depende da idade gestacional. Até a 16a semana, procede-se a aspiração a vácuo ou curetagem. Após este período administra-se primeiramente ocitócitos intravenosos e, se necessário, procede-se o esvaziamento instrumental de restos ovulares e/ou placentários.

            Atualmente, quando a gestação tem menos de 12 semanas pratica-se a aspiração manual intra-uterina (AMIU), a aspiração a vácuo ou curetagem uterina. Em gestações com mais de 12 semanas com concepto na cavidade, deve ser instituído a infusão de ocitocina ou a colocação de comprimidos de misoprostol (200ug 6/6hs) no fundo de saco vaginal para tentativa de expulsão, procedendo-se a curetagem de revisão posteriormente. Pode ser necessária a administração de hemoderivados e soluções salina e glicosada. Caso haja manipulação, administra-se antibioticoterapia profilática. A avaliação da tipagem sanguínea do casal é fundamental, caso a mulher seja Rh negativo e o marido positivo deve se administrar imunoglobulina profilática.

 

Abortamento Completo

            Ocorre quando há expulsão do ovo por completo. Cessam as cólicas e reduz-se o sangramento a perdas discretas. É observado com freqüência em abortamentos até a 8a semana. A ultra-sonografia demonstra “útero vazio” quando está bem definido o eco endometrial. Mesma recomendação quando a profilaxia da incompatibilidade Rh deve ser seguida.

 

Abortamento Incompleto

            Quando há eliminação parcial do ovo, causando hemorragia e possível infecção. É comum após oito semanas de gestação. A hemorragia é abundante, as cólicas médias ou intensas são presistentes e o colo encontra-se entreaberto. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico através de ecos intra-uterinos agrupados, que correspondem à presença de trofoblasto (restos ovulares).

Abortamento Infectado

            Antecedentes de ameaça de aborto seguida de expulsão incompleta do ovo; introdução de soluções, sondas e hastes de laminaria ou manipulação instrumental intracavitária predispõem a cavidade uterina à infecção. As complicações infecciosas estão muito mais associadas aos abortamentos provocados, mas também podem aparecer após interrupções espontâneas da gravidez.

            Os microorganismos mais freqüentemente associados são os existentes na flora normal do trato genital e gastrintestinal como os cocos anaeróbios (peptococos e peptoestreptococos), Escherichia coli, Clotridium perfrigens ou clostridium welchii e espécies de bacteróides.

            Clinicamente o abortamento complicado com infecção é classificado em três estágios de gravidade crescente:

I-                   É o tipo mais comum. A infecção limita-se ao conteúdo intracavitário, à decídua e provavelmente ao miométrio. Há elevação da temperatura corporal, acima de 38o C. As dores são contínuas, discretas. À palpação do abdome, não há irritação peritoneal. Geralmente a hemorragia é escassa.

II-                Localiza-se a infecção em todo o miométrio, paramétrios, anexos e compromete o peritônio pélvico. A hemorragia não é relevante. O sangue escoa misturado a líquido purulento e o odor é fétido. A temperatura situa-se em torno dos 39o C. A paciente apresenta taquicardia, desidratação, anemia e paresia intestinal. A realização do exame pélvico é quase impossível devido à dor que provoca.

III-              A infecção é generalizada. Em geral estão presentes: pulso rápido e fino, hipotensão, vômitos, abdome distendido, anemia, icterícia, desidratação acentuada e temperatura elevada. Ainda pode ocorrer falência cardíaca decorrente de endocardite ou miocardite, tromboflebite, embolia pulmonar e insuficiência renal aguda. Comumente há abscessos no fundo de saco de Douglas, retroperitoneais, sub-hepáticos e sub-diafragmáticos, entre as alças e epíploon. Infarto útero-anexial ocorre nos casos de abortamento provocado por substâncias injetadas no útero. Neste estágio já há sepse, com choque e disfunção orgânica múltipla. Para orientar a terapêutica, realiza-se hemoculturas e culturas de material do canal cervical. A antibioticoterapia empírica deve ser imediatamente iniciada após a colheita das culturas. O esquema sugerido é a combinação de ampicilina ou penicilina cristalina + gentamicina ou metronidazol. Após instituição da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento do útero. Caso haja abscessos, estes devem ser drenados. Posteriormente, o esquema antibiótico é direcionado conforme o resultado das culturas. Em casos graves com peritonite e sepse pode ser necessária a histerectomia além da abordagem extensa da cavidade peritoneal, com lavagemexaustiva.

 

Aborto Retido

      Suspeita-se de abortamento retido quando todos os sinais de gravidez na mulher desaparecem, mas não há eliminação do conteúdo uterino. Em geral, após a morte do concepto, ocorre a sua expulsão em um prazo que em geral não ultrapassa 4 semanas. Caso este prazo exceda as 4 semanas, confirma-se o aborto retido. As possíveis complicações desta retenção são os distúrbios de hemocoagulação (hipofibrinogenemia) e as infecções.

      A ultra-sonografia confirma o quadro, demonstrando eco fetal dentro do saco gestacional, porém os batimentos cardíacos fetais estão ausentes. O útero deve ser esvaziado.

      Não esquecer a aloimunização no caso da paciente ser Rh negativo.

 

Aborto Habitual

      Dizemos que o abortamento habitual encontra-se presente na ocorrência de, no mínimo, três interrupções sucessivas da gravidez. Não é freqüente, correspondendo a 0,5% de todas as gestações. Os principais fatores etiológicos envolvidos são: endometrite (0,5%), genético (5%), anatômico (10%), endócrino (17%) e imunológico (60%). Como vimos antes, a síndrome do anticorpo antifosfolipídico é uma condição auto-imune bem caracterizada, associada à trombose arterial ou venosa, trombocitopenia e abortamentos repetidos tardios. Seus marcadores sorológicos são o lupus anticoagulante (prolongamento do ptt, paradoxalmente associado a maior incidência de trombose) e o anticorpo anticardiolipina.

      Na maioria dos casos de etiologia endócrina a insuficiência luteínica é a causa. A prevenção de novos episódios consiste no uso de progesterona natural, que é encontrada no mercado em forma de supositórios a serem administrados por via vaginal.

 

Incompetência Istmocervical

      A incompetência istmocervicalé causa de abortamento tardio ou parto prematuro habitual. Etiologicamente relaciona-se com as seguintes causas:

      Adquiridas traumáticas – conizações, dilatações forçadas do colo, extração fetal difícil, cesária excessivamente baixa lesionando as fibras elásticas da cérvice;

      Congênitas – atribuídas em muitos casos à exposição intra-uterina ao dietilestilbestrol, ocasionando a fraqueza dos tecidos regionais ou malformações da matriz;

      Fisiológicas – contrações anômalas.

 

      O abortamento ocorre pela associação ou não de um ou mais mecanismos descritos a seguir:

(1)   A contração uterina é estimulada pela dilatação Istmocervical

(2)   A facilidade de ocorrer aminorrexe devido à falta de apoio das membranas com a abertura do óstio cervical.

 

Pode haver contaminação das membranas em decorrência do contato direto do ovo com a cavidade vaginal, podendo também ocorrer deciduítes e placentites. Fora da gravidez, o procedimento diagnóstico mais importante é a histerografia, realizada na fase pré-menstrual (constricção máxima do istmo), sendo considerado incompetente o canal que apresentar espessura maior que 1cm. Durante a gestação ao exame pélvico, observa-se o colo e nota-se o aumento de sua amplitude, que chega a 2-3 cm em torno da 16a semana. A herniação do saco gestacional através do istmo é demonstrada na ultra-sonografia fechando o diagnóstico. O tratamento fora da gravidez é realizado através da cirurgia de Lash. No curso da gestação (conduta habitualmente preferida devido ao risco de estenose do canal cervical pela cirurgia de Lash), procura-se fechar o istmo e o colo através da circlagem (existem várias técnicas, uma das mais utilizadas é a de McDonald). Este procedimento está indicado entre 12 e 15 semanas de gravidez. No pós-operatório utilizam-se medicações útero-inibidora, recomenda-se repouso relativo por 1 mês, assim como proibição do coito. Quando o trabalho de parto se anuncia, os fios utilizados no processo cirúrgico são seccionados.